Coordination du parcours des personnes âgées
Notre CPTS se donne pour mission d'améliorer la coordination du parcours de la personne âgée
Afin de répondre à cet objectif général, la CPTS d'Aulnay Sous-Bois l'a decliné en 5 objectifs spécifiques
Décloisonner l’ensemble des dispositifs existants sur le territoire et favoriser le maillage partenarial.
Renforcer la coordination pour améliorer la continuité des soins et de l’accompagnement et limiter les risques de ruptures de parcours.
Améliorer le retour à domicile suite à une hospitalisation et optimiser le maintien à domicile
Garantir une réponse appropriée au patient en le dirigeant vers le professionnel ou dispositif adéquat
Renforcer la connaissance des professionnels de santé, du social et du médico-social du territoire sur les parcours ciblant les personnes âgées développés sur le territoire.
ACTIONS ENVISAGÉES
- Recenser et rédiger des fiches process de chaque dispositif
- Créer un annuaire par dispositif identifiant les personnes ressources
- Repérer ce qui met en échec la coordination après avoir répertorié les dispositifs existants.
- Répertoire des missions différenciées ex MAIA, DAC, DIH etc.
- Organiser des réunions pluri professionnelles pour mieux connaitre les dispositifs existants et favoriser le travail en partenariat (par type de parcours).
- Elaborer des kits de communication par type de parcours.
- Diffuser les kits auprès des partenaires identifiés.
L’objectif est d’identifier les besoins spécifiques du patient, de s’assurer de l’accueil personnalisé, de l’organisation de l’accompagnement et du suivi du parcours.
Pour ce faire, une attention particulière sera portée sur les points suivants lors de la rédaction des procédures :
- L’évaluation globale et pluri professionnelle des besoins de la personne âgée.
- L’organisation générale du parcours et la coordination des acteurs.
- La définition d’un plan personnalisé se soins et d’accompagnement.
- La mise en oeuvre d’un suivi conjoint pour assurer la réalisation effective du plan personnalisé et limiter les risques de rupture de parcours (Par exemple : le suivi global d'une personne âgée dépendante par un médecin généraliste traitant et un infirmier référent. En complément, le médecin et le pharmacien peuvent réaliser un bilan demédication conjoint, si nécessaire).
- La recherche d’une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital (dispositifs de liaison de sortie et contacts plus directs entre les intervenants).
- L’amélioration des prises en charge spécifiques en cas d’urgence ou de soins non programmés.